Salut Emilie, comment vas-tu ?
Mimi a écrit :Je suis toujours très étonnée de voir la disparité des chiffres associés à la sep, notamment en ce qui concerne l’évolution de la maladie. On trouve franchement tout et son contraire, souvent sans aucune source associée ou alors via des publications qui datent du début années 2000.
Ce qui n'est déjà pas si mal
.
On peut lire à droite [noir] et à gauche [blanc],
Ma source essentielle, quant à moi, est
Pubmed. Elle n'apporte aucune garantie quant à la fiabilité (niveau de preuve scientifique) des études, mais au moins tu tapes directement à la source. Il est préférable d'avoir des notions de vocabulaire médical anglais pour en tirer profit, mais ça s'apprend vite.
tout comme 50 % des patients SEP sont partiellement dépendants de leur entourage après 17 ans d'évolution (Fondation charcot) mais aussi 40% des personnes ne présentent pas de handicap dans leur vie quotidienne après 15 à 20 ans d'évolution (Arsep) ...
Ah là ça ne me choque pas : ma sep m'a conduit (par choix, pas par contrainte médicale) à arrêter le travail salarié après quatre ou cinq ans de sep seulement pour devenir père au foyer, ce en quoi je suis devenu (plus que) partiellement dépendant de mon épouse. Dans le même temps, j'en suis à 31 ans et quelques d'évolution et je ne présente "pas de handicap dans ma vie quotidienne". Pour ce qui me concerne, les deux observations sont vraies et ne sont donc pas contradictoires.
On peut aussi se questionner sur l’arrivée massive de traitement plus efficace/agressive entre 2010 et 2020 dont l’intérêt à très long termes ne peut pas toujours être correctement évalué.
Absolument
Notamment, la question à dix millions est : ces traitements plus efficaces, le natalizumab en tête, réduisent certes de façon drastique le nombre de poussées et l'apparition de nouvelles lésions, mais quel est leur impact sur la probabilité de conversion de la forme récurrente-rémittente pour laquelle ils ont été initialement prescrits, vers une forme secondairement progressive ? Brouillard. Et quel est leur impact sur l'évolution du handicap à long terme, c'est à dire 20 ans après le diagnostic et au delà ? Brouillard.
Je me questionne aussi beaucoup sur la manière dont sont obtenus ces valeurs et les biais associés. Je ne suis pas sûre qu’il existe par exemple un grand fichier des malades avec l’évolution spécifique de chacun. Sur quelle population de patient sont donc établis ces statistiques ?
Pour les populations de patients, ça va dépendre avant tout du pays où ça se passe.
Pour ce qui concerne la France, ...
Commençons par le calcul de la prévalence. La prévalence, c'est en gros le nombre de cas diagnostiqués dans la population (en général réduit en n / 100'000 individus). Actuellement, cette prévalence (pour la France, donc) est estimée à environ 120 / 100'000, mais il arrive qu'on puisse lire jusqu'à un total de 120'000 personnes touchées, soit +/- 180 / 100'000. Ca fait déjà une grosse marge (+50%, ce n'est pas rien). Pourquoi une telle disparité ? Parce que ce chiffre est largement établi au doigt mouillé, le plus souvent en fonction du nombre de patients qui ont déposé un dossier d'ALD auprès de leur caisse maladie : ceux qui, comme moi, n'ont jamais jugé bon de déposer un dossier d'ALD n'en font pas partie. Par la suite, on procède à des règles de trois plus ou moins hasardeuses (il existe plusieurs caisses maladie en France, on ne se fatigue pas forcément à les analyser toutes, on suppose donc que ce qui est vrai pour une est vraie pour les autres), etc. Bref : Entre 120 et 180 personnes atteintes pour 100'000 en France, soit grosso-merdo entre 80'000 et 120'000 sépiens "en activité" en France aujourd'hui.
Ensuite, chaque neuro est libre de construire son propre fichier de patients. Un tel fichier présentera plusieurs biais : effectif trop faible, biais de sélection, etc. S'il souhaite dépasser ces biais, notre neuro pourra être tenté d'établir une base de données plus vaste, incluant les patients de tel ou tel de ses confrères. Il se retrouvera alors rapidement confronté aux limitations imposées par la CNIL, qui n'empêchent rien mais imposent de demander le consentement explicite (et écrit) de chaque patient. Une telle méthode est ce que propose, de façon relativement centralisée, la plateforme de l'
OFSEP (observatoire français de la sclérose en plaques), qui peut être considérée comme une extension, ou une évolution logique, de la très ancienne "
cohorte lyonnaise" (plus connue sous le nom d'EDMUS, qui est également le nom du logiciel fourni gratuitement aux neurologues qui en font la demande et leur permet à la fois de renseigner les dossiers des patients et de procéder à leurs propres études statistiques à partir de la base de données de l'OFSEP). Il reste que quand on regarde la ventilation géographique des cas recensés et qu'on s'intéresse notamment au peu de cas recensés sur Paris dans des centres comme la Salpétrière, la Fondation Rothschild ou l'Hôpital Saint-Joseph, on peut être tenté de supposer que les neuros de ces centres ne renseignent pas cette base de données -- ce qui introduit un certain biais.
Le travail fourni par l'OFSEP permet de constituer une
cohorte, qui sert donc de base à des études (statistiques) de cohorte. Les études de cohorte sont en soi porteuses de certains biais, leur niveau de preuve scientifique ne vaut pas, et de loin, le "gold standard" qu'offrent les études randomisées en double-aveugle : leurs conclusions sont peut-être pertinentes, mais leur pertinence sera loin de valoir celle d'une randomisée double aveugle. Il reste qu'elles sont dignes d'intérêt, par exemple sur l'évolution de la ventilation entre formes récurrentes-rémittentes et formes progressives en fonction de l'ancienneté dans la maladie. Tu trouveras ça ici :
https://www.ofsep.org/fr/9-la-cohorte (OFSEP, donc).
Pour ce qui me concerne, en tant que patient, on ne m'a jamais demandé quelque consentement que ce soit (j'étais suivi de loin en loin d'abord à la Salpé puis à Rothschild, voir plus haut
). Je suis donc raisonnablement certain de ne pas faire partie de cette base de données : ceux qui en font partie, sauf exception éventuelle, le savent. La base de données de l'OFSEP contenait environ 90'000 dossiers de patients à fin décembre 2023 (NB : pas uniquement des patients sep, ça inclut également des pathologies voisines comme Devic, par exemple, mais ça reste essentiellement des patients sep), dont 65'000 vus en consultation au moins une fois au cours des dix années précédentes. Ca reste à peu près cohérent avec les chiffres de la prévalence présentés un peu plus haut, c'est s'ils avaient été supérieurs qu'on aurait dû s'inquiéter.
A propos de cette prévalence, un biais potentiel énorme pointe le bout de son nez : celui qu'induisent les
sep latentes. Qu'est-ce qu'une sep latente (on parle également de
forme latente de sep) ? Il s'agit d'une pathologie qui se traduit par des lésions cérébrales en tous points comparables à celles qu'on rencontre dans la sep (ni l'autopsie ni l'IRM ne sont capables de faire la différence entre les deux), mais en l'absence du moindre symptôme, ou en tout cas en l'absence du moindre symptôme suffisant pour jamais amener celui qui en est atteint à consulter (il est à peu près connu que la plupart des lésions sont appelées à rester asymptomatiques). Celui-ci ne sera donc jamais diagnostiqué sep, ou alors fortuitement, à l'occasion d'une IRM cérébrale ou médullaire conduite pour un motif tout à fait fortuit, qui n'a rien à voir avec un quelconque symptôme de la sep.
Or, ces formes latentes de sep étaient estimées, en 2001 (information communiquée par exemple dans le cours magistral que Catherine Lubetzki dispensait à la Sorbonne à l'époque -- tu vois qui c'est oui, Catherine Lubetzki ?), entre "
au moins aussi nombreuses" et "
deux fois plus nombreuses" que les formes diagnostiquées, symptomatiques. Le document n'est hélas plus disponible sur internet, mais on retrouve encore
ce "guide-médecin" de la HAS, qui signale qu'"
il existe des formes latentes, qui pourraient être au moins aussi fréquentes que les formes ayant une évolution ultérieure symptomatique" (page 5). La connaissance d'un tel nombre venait des autopsies "tout-venants", où on tombait sur des cerveaux qui présentaient ces lésions caractéristiques de la sep, deux à trois fois plus souvent que ce qu'on aurait dû s'attendre à trouver par simple règle de trois à partir des chiffres de la prévalence connue de la sep.
Cette prévalence connue, si je reviens en 2001 : on estimait à l'époque le nombre de personnes touchées par la sep à 50'000 (voir par exemple cet autre
document de la HAS, le chiffre est indiqué dès le début). Il y aurait donc eu, à l'époque, 50'000 sep diagnostiquées + entre 50'000 et 100'000 sep latentes, non diagnostiquées et par conséquent à ajouter au chiffre initial de 50'000.
Le simple examen des chiffres permet de conclure de façon à peu près certaine que la prévalence de la sep en France a, déjà, au moins doublé depuis le début des années 2000. Une vraie épidémie... A moins que, la généralisation de l'IRM aidant, l'introduction de nouveaux critères diagnostiques (McDonald, c'était 2001...) jouant également son rôle, on se soit mis à diagnostiquer à tour de bras des sep latentes, les plus nombreuses, en tant que sep à part entière, malgré l'absence de symptôme suffisant. On a d'ailleurs eu quelques cas, ici, de gens qui venaient s'inscrire ici à la suite d'une sep diagnostiquée fortuitement, à l'occasion d'une IRM effectuée pour une autre raison.
Si une telle hypothèse était avérée (à vrai dire personne n'en sait rien, les explications les plus folles circulent sur la question, mais elles sont étonnamment aussi peu nombreuses que peu approfondies et d'un niveau de preuve scientifique au ras des pâquerettes), la plus grosse partie des nouveaux cas qui construisent l'augmentation dans le temps de la prévalence seraient alors des formes latentes -- et
appelées à le rester. La sep serait donc devenue, en quelques années, une maladie d'autant plus répandue qu'elle est... de moins en moins grave (
statistiquement). De façon assez fascinante, l'augmentation de la prévalence de la sep s'est accompagnée d'une évolution de ce qu'on appelle le
sex ratio, i. e. la ventilation F/H des sujets atteints. Quand j'ai été diagnostiqué (1995), le sex ratio était de 3 femmes pour deux hommes. Aujourd'hui, il tournerait plutôt autour de 3 femmes pour... un homme. Ou 6 femmes pour deux hommes, si tu préfères : combiné à l'évolution de la prévalence, tu en déduis que cette évolution traduit une explosion du risque de sep chez les femmes, avec un risque qui reste plus ou moins constant chez les hommes. C'est une réalité, c'est vérifiable, personne n'est capable de l'expliquer de façon satisfaisante.
Voilà, ça c'est la base des statistiques sur la sep et de leur évolution au cours des vingt dernières années
Comme le disais Nostromo, chaque cas est unique, et je pense qu’il devrait plus souvent être spécifié (surtout sur internet) que ces statistiques sont parfois anciennes, et qu’ils se sont pas complètement représentatifs. Et donc en tant que malade, ne pas forcément leur accorder l’importance qu’on leur donne
L'avantage des statistiques anciennes est qu'elles te donnent une vision beaucoup plus naturelle de la pathologie : elles ne perdent pas leur temps avec les formes latentes, et il peut même leur arriver de porter sur des patients qui n'ont
jamais pris de traitement, vu qu'à l'époque où elles ont été conduites, il n'y en avait pas. La simple pensée qu'une étude (de cohorte, pas randomisée double-aveugle) d'efficacité de tel ou tel traitement puisse être contemporaine de l'inclusion dans la cohorte des formes latentes de sep, ouvre une boite de Pandore. Prends le temps de réfléchir deux minutes aux implications de la chose...
Si vous avez de liens vers des publications scientifiques récentes qui traitent de ce sujet, je suis preneuse !
Ce n'est pas parce qu'une étude est récente qu'elle ne va pas se reposer sur d'autres études, forcément plus anciennes. Je suis à peu près certain que des études pourtant tout à fait sérieuses publiées en 2024, citent encore des informations issues des travaux de Charcot et Vulpian... c'est à dire, du XIXe siècle.
Je te proposerai bien de t'emmener au Royaume-Uni pour la suite, mais je te laisse déjà digérer tout ça
.
A bientôt,
Jean-Philippe.
Un biais de plus effectivement ! Si l’inscription en ALD est aujourd'hui davantage "automatique" qu’avant, le chiffre des malades grossit lui aussi sans même parler des sep latentes ?