Forum SEP BY SEP (Sclérose en plaques)

Linette2021 a écrit : ↑09 avr. 2022, 09:52Je ne comprends pas quand ils disent qu’un traitement réduit la charge lésionnelle de 80%mais les pousses de 30%… il n’y a pas un lien entre charge lésionnelle et pousssess?

Bashogun a écrit : ↑09 avr. 2022, 12:53 hello Linette !

Linette2021 a écrit : ↑09 avr. 2022, 09:52Je ne comprends pas quand ils disent qu’un traitement réduit la charge lésionnelle de 80%mais les pousses de 30%… il n’y a pas un lien entre charge lésionnelle et pousssess?

Je vais tenter une réponse, elle pourra être complétée / développée / corrigée s'il y a lieu.

il y a l'activité inflammatoire que l'on ressent parce qu'elle provoque des symptômes manifestes qu'un examen clinique permet d'objectiver - on parle alors de poussée.
Mais il y a aussi des inflammations qui se produisent sans pour autant provoquer des symptômes. On parle alors de lésions asymptomatiques. La ou les lésions touchent donc des parties du SNC que je dirais 'neutres' à défaut d'un autre terme, ou avec une moindre intensité inflammatoire (grâce au traitement de fond ? Peut-être bien).
Ainsi, on doit distinguer poussée (symptomatique) et charge lésionnelle (symptomatique + asymptomatique).
D'ailleurs, il est fréquent que des autopsies montrent qu'il y a eu une activité inflammatoire, parfois importante, qui a laissé des lésions sans que la personne en question ait jamais été diagnostiquée Sep ni même, peut-être qu'elle en ait jamais ressenti des symptômes (du moins assez marqués et persistants pour consulter un médecin.

Linette2021 a écrit :Je ne comprends pas quand ils disent qu’un traitement réduit la charge lésionnelle de 80%mais les pousses de 30%… il n’y a pas un lien entre charge lésionnelle et pousssess? Quelle utilité de réduire la charge lésionnelle si ça ne réduit pas les pousses et donc l’handicap à long terme? Merci.

Nostromo a écrit : ↑09 avr. 2022, 16:55 Coulinette

Linette2021 a écrit :Je ne comprends pas quand ils disent qu’un traitement réduit la charge lésionnelle de 80%mais les pousses de 30%… il n’y a pas un lien entre charge lésionnelle et pousssess? Quelle utilité de réduire la charge lésionnelle si ça ne réduit pas les pousses et donc l’handicap à long terme? Merci.

La charge lésionnelle a ceci de pratique qu'elle est factuelle, observable et quantifiable à l'IRM. Sans doute pour cette raison qu'elle fait régulièrement partie des "outcomes" qu'on définit avant de lancer une étude de phase 3 sur un médicament quelconque : en plus une réduction de 80% impressionnera toujours le lecteur, au point de lui faire oublier de vérifier l'état clinique des patients . Il se trouve par ailleurs que plusieurs traitements contre la sep annoncent des réductions de la charge lésionnelle assez considérable (sans considération de leur efficacité clinique), chose qui est subodorée en général dès la phase 2. On ne peut pas en vouloir au labo, dans ces conditions, de choisir de mettre un gros coefficient, dans son étude de phase 3, sur sa "matière forte"...

La charge lésionnelle sinon, c'est les lésions, les plaques, que celles-ci soient actives ou anciennes. Un épisode inflammatoire s'accompagnera toujours de l'apparition d'au moins une nouvelle lésion, ou de la réactivation de l'inflammation sur une ancienne lésion ; mais beaucoup plus qu'une seule peuvent apparaître (ou être "rallumées"...) d'un coup : j'en avais ainsi bien plus d'une dizaine sur la seule poussée qui m'avait valu mon diagnostic en 1995, c'est à dire que même si je n'avais connu que cette poussée, elle suffirait pour que je présente une charge lésionnelle élevée, encore aujourd'hui ; en revanche, j'ai un rythme d'atrophie cérébrale bas.

Cette ou ces lésions qui s'activent, ou se réactivent, lors d'un épisode inflammatoire, ne seront pas forcément toutes symptomatiques et il pourra même arriver, à l'occasion, qu'aucune de ces lésions activées par l'épisode inflammatoire ne provoque le moindre symptôme ; on ne pourra alors plus parler de poussée en bonne et due forme, puisque la poussée a besoin d'au moins un symptôme pour exister. Cependant, tel que cela sera vu à l'IRM, ça sera bonnet blanc - blanc bonnet : bien malin serait celui qui, sur deux clichés différents mais d'apparence similaire, pourrait dire lequel correspond à une poussée symptomatique, et lequel ne s'est accompagné d'aucun symptôme. S'il existe tout de même une vague corrélation (statistique) entre la charge lésionnelle et l'état clinique des patients, celle-ci reste fort médiocre, d'où la notion évoquée ailleurs de paradoxe clinico-radiologique.

Si une poussée clinique s'accompagnera toujours d'au moins une zone d'inflammation (lésion active), l'intensité et le nombre des symptômes de cette poussée sera relativement décorrélé du nombre de ces lésions actives. Une seule lésion pourra provoquer plusieurs symptômes, comme plusieurs lésions pourront n'en provoquer aucun. Bref .

Mézalors, pourquoi se prendre la tête avec cette notion de charge lésionnelle ? Deux excellentes raisons à cela, à mon avis les meilleures du monde : 1. parce que c'est facile à mesurer et à intégrer à une étude de phase 3 (cf. plus haut) et 2. parce que certains traitements sont de vrais tueurs de charge lésionnelle. Marketing bigpharma, tout ça .

Sauf que . Tu te rappelles sans doute la différence profonde, évoquée ici il y a peu, entre "RAW" et "PIRA". Rappel : RAW c'est Relapse Activity Worsening, l'aggravation clinique causée par les poussées ; PIRA c'est Progression Independent of Relapse Activity, l'aggravation clinique qui survient indépendamment des poussées. Entre RAW et PIRA, plusieurs études concordantes indiquent que c'est PIRA qui va de loin provoquer, quoique pas tout de suite, plus volontiers au bout de quelques années, les ravages les plus étendus. Or, les traitements actuels se sont tous focalisés sur RAW, c'est à dire sur poussées et charge lésionnelle, alors que contre PIRA, pschittt, plus personne. Cela avait dès 2007 poussé un brillant neurologue lyonnais, le Pr Confavreux, à faire cette observation : https://sante.lefigaro.fr/actualite/200 ... se-plaques, "la progression inéluctable et irréversible du handicap ne serait pas liée aux poussées de la maladie (comprendre : RAW), mais à une dégénérescence diffuse chronique du cerveau (comprendre : PIRA)" ; "la vitesse d'accumulation globale du handicap n'est pas influencée par la présence ou l'absence de poussées".

Le Pr Confavreux est décédé il y a déjà un moment, mais son flambeau a été repris par son bras droit, le Pr Sandra Vukusic. Elle a depuis noté une efficacité relative des traitements de fond actuels pour ralentir le rythme de progression du handicap et de l'atrophie cérébrale, ce qu'on peut être tenté de comprendre comme étant une efficacité contre PIRA. Sauf que cette efficacité ne s'exprimerait pas à travers PIRA, mais à travers RAW : quand une même zone du cerveau fait l'objet d'atteintes inflammatoires récurrentes (rien n'interdit à l'inflammation de taper plusieurs fois pile au même endroit), alors les neurones finissent par crever du seul fait de cette répétition d'attaques inflammatoires, ce qui aboutit à terme à l'apparition d'une atrophie cérébrale dans ces endroits (qu'on décrit en radiologie comme étant des "trous noirs"), trous noirs qui ont donc RAW pour seule origine. Lutter contre RAW permet donc de lutter contre cette forme d'atrophie cérébrale en particulier, qui ne représente que la partie émergée d'un iceberg beaucoup plus imposant ; mais tu noteras que pour modeste que soit le résultat, il reste évidemment toujours bon à prendre.

Et donc, contre PIRA, on est toujours sec...

cacahuete a écrit : ↑09 avr. 2022, 17:48 Linette, un medecin m'a dit que l'atrophie du cerveau existe aussi en dehors de la sep, c'est un processus lié à l'âge, qui concerne tout le monde.
Mais probablement que la sep l'accentue

Linette2021 a écrit :Juste pour être sûre de bien comprendre … l’atrophie du cerveau est causée par les poussées mais aussi par les lésions asymptomatiques. Donc la charge lésionnelle aussi asymptomatique et douce soit elle peut causer une atrophie du cerveau?

Nostromo a écrit : ↑09 avr. 2022, 21:59 Coulinette,

Linette2021 a écrit :Juste pour être sûre de bien comprendre … l’atrophie du cerveau est causée par les poussées mais aussi par les lésions asymptomatiques. Donc la charge lésionnelle aussi asymptomatique et douce soit elle peut causer une atrophie du cerveau?

L'atrophie du cerveau, pour ce que j'en comprends, est causé très majoritairement par PIRA, et très minoritairement par RAW. Elle est donc principalement indépendante de l'inflammation, que celle-ci soit symptomatique ou non : elle est d'origine neurodégénérative, pas inflammatoire. Toujours pour ce que j'en comprends, toute activité inflammatoire, qu'elle donne lieu ou pas à des symptômes et donc à une poussée ou pas, est à classifier dans RAW. PIRA, c'est une neurodégénérescence plus diffuse, plus lente.

RAW peut provoquer une atrophie cérébrale via les trous noirs, dont on pense qu'ils apparaissent lorsque plusieurs inflammations ont eu lieu au même endroit, ce qui entraîne à force la mort des neurones à cet endroit-là. Pour ce que j'en comprends (tu auras remarqué toutes mes précautions oratoires), si plusieurs inflammations, qu'elles soient symptomatiques ou non, ont lieu dans un endroit bien précis et finissent par provoquer la mort des neurones dans cette zone, cela finira par se traduire par un trou noir et donc, effectivement, par une forme d'atrophie cérébrale. Il reste que ces trous noirs ne sont de loin pas la première cause d'atrophie cérébrale, la première restant l'atrophie "à bas bruit" (neurodégénérescence, pas inflammation).

Je partage tout à fait la vision de Confavreux quand il disait que "l'arbre de l'inflammation cache la forêt de la neurodégénérescence" : on se focalise tellement sur les poussées, qu'on en oublie le feu qui couve et qui, à mesure qu'on avancera dans la maladie, provoquera beaucoup plus de dégâts. Dit crûment : les poussées, on s'en tape... Tu pourrais en fait envisager une "courbe de progression du handicap" prédéfinie au moment où tu entres dans la maladie et entièrement soumise à PIRA, dans laquelle les poussées (et en particulier le degré de récupération à la suite de chacune d'elles) ne représenteraient rien d'autre que des marches d'escalier qui permettraient simplement de coller à cette courbe de progression. Réduire les poussées reviendrait alors à réduire le nombre de marches d'escalier (RAW), mais si la courbe (PIRA) reste effectivement la même, ça signifierait simplement que chaque marche sera alors plus haute... La belle affaire .

Mais tout ceci relève de l'opinion éminemment personnelle et peut certainement être contesté. La dernière fois que j'avais rencontré Gout, je lui avais parlé de Confavreux pour le sonder, j'avais bien identifié le modèle de la moue par laquelle il m'avait répondu et j'avais donc très rapidement changé de sujet .

Sinon, cacahuète a parfaitement raison : l'atrophie cérébrale est un processus de neurodégénérescence qui touche tout le monde, essentiellement du fait de l'âge (la vieillesse est un naufrage, etc.). Simplement, les sépiens ont en moyenne un rythme d'atrophie cérébrale de l'ordre de deux fois plus rapide que chez le vulgum pecus. Ici encore il s'agit d'une moyenne : la plupart des sépiens connaîtront un rythme plus rapide, mais d'autres (une minorité...) un rythme plus lent que la moyenne des sujets dits sains.

Linette2021 a écrit :En gros le traitement de fond peut être bénéfique pour certaines personnes et en début de traitement …chacun de nous a une trajectoire d’évolution bien définie et les traitements ont une efficacité très relative selon la trajectoire de chacun… (poussées, lésions asymptomatiques, atrophie,…)

The big picture is very clear now !

Nostromo a écrit : ↑10 avr. 2022, 11:36 Coulinette,

Linette2021 a écrit :En gros le traitement de fond peut être bénéfique pour certaines personnes et en début de traitement …chacun de nous a une trajectoire d’évolution bien définie et les traitements ont une efficacité très relative selon la trajectoire de chacun… (poussées, lésions asymptomatiques, atrophie,…)

Je serais un peu plus réservé que toi .

Je dirais que le traitement de fond est le plus souvent bénéfique et effectivement d'autant plus bénéfique qu'il est pris tôt dans la maladie (je pense que c'est ce que tu voulais dire par "en début de traitement"). Pour quelqu'un qui a la sep depuis plus de dix ans, prendre un traitement pour la première fois (s'il n'en a jamais pris) ou changer de traitement (s'il en prenait un autre) sera (individuellement) peut-être efficace, peut-être pas, et (statistiquement) beaucoup moins efficace que s'il avait pris ce même traitement immédiatement à la suite de son diagnostic.

Cela s'explique par le fait que plus tu avances dans la maladie, plus RAW (la composante inflammatoire, celle contre laquelle luttent les traitements) va se calmer de lui-même. Dans le même temps, plus les dégâts causés depuis l'origine par PIRA deviendront sensibles. PIRA est en effet à l'œuvre dès les premiers stades de la maladie, mais bénéficie d'une sorte d' "effet tampon" qui aboutit à ce qu'il ne soit pas sensible immédiatement, mais après plusieurs longues années dans la maladie. Cet "effet tampon" est le plus souvent expliqué par la plasticité cérébrale : quand un neurone disparaît, le système nerveux central va trouver d'autres moyens, d'autres connexions, pour assurer la transmission des messages. Ce n'est qu'une fois arrivé à un certain seuil de destruction des neurones que le snc va commencer à manquer d'échappatoires, et que PIRA va commencer à avoir une expression clinique. Un peu comme une maison dont la structure se fait bouffer par des termites : pendant des années, il ne va rien se passer, et puis un beau jour, d'un coup, paf.

The big picture is very clear now !

T'emballe pas non plus

Une des beautés de la sep, c'est que tout ce qu'on sait à son sujet, en fait le plus souvent on ne fait que croire le savoir. Combien de certitudes d'hier sont devenues complètement obsolètes avec le temps, et combien de certitudes d'aujourd'hui deviendront complètement obsolètes demain ? Rien de ce que je te présente ici n'est unanimement reconnu comme vrai. Cela fait certes l'objet d'un certain consensus, mais qui reste relatif.

Et donc on en revient à la notion de croyance. Dont je crois qu'elle peut être très positive, en tout cas pour le patient : il est toujours bon de pouvoir se raccrocher à quelque chose, aussi incertain que soit ce quelque chose. Jeune diagnostiqué, à une époque où aucun traitement n'était encore disponible (ou alors à titre expérimental pour les ABCR), ma toute première lecture médicale concernant la sep m'avait informé que ni le nombre, ni l'intensité des poussées n'avaient d'influence sur le pronostic à long terme. Je m'étais dit que bon, v'là autre chose, mais je me disais tout de même que faire en sorte de minimiser le risque de poussée (changement de mode de vie, lutte contre le stress, etc.) ne pouvait pas être complètement inutile non plus. Plus tard, une fois que les ABCR ont été mis sur le marché -- et plus encore après que d'autres eurent complété une offre qui devenait pléthorique, l'absence d'influence du nombre et de l'intensité des poussées sur le pronostic à long terme est devenue une notion un peu obsolète. Cette obsolescence a notamment été confirmée par des études de long terme, en particulier celle qui s'était efforcée de retrouver les participants aux études initiales sur l'interféron bêta : le pourcentage de ceux qui étaient encore en vie dans le bras Ifnβ était, plusieurs décennies plus tard, très significativement supérieur au pourcentage de ceux qui étaient encore en vie dans le bras placebo. Ce n'est que plus récemment, avec la découverte (théorique) des deux composantes RAW / PIRA, que les choses se sont compliquées à nouveau. Un peu comme un essuie-glace.

D'où la nécessité de savoir conserver une bonne dose de recul face à toutes ces études, et de savoir se protéger contre tout enthousiasme excessif...