Revue Prescrire liste noire

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Revue Prescrire liste noire

Message non lu par zoniko » 01 févr. 2019, 10:30

Le titre est tapageur et les médias le reprend tel quel, alors que l'explication est plus nuancée sur cette liste. A voir dessous


Comme tous les ans, la liste noire www.prescrire.org rechercher "écarter"

Sclérose en plaques. Le traitement “de fond”
de référence de la sclérose en plaques est un interféron
bêta (Avonex°, Rebif°, Betaferon° ou autre),
malgré ses limites et ses nombreux effets indésirables.
La balance bénéfices-risques des autres
traitements “de fond” n’est pas plus favorable, voire
nettement défavorable. C’est notamment le cas pour
trois immunodépresseurs qui exposent à des risques
disproportionnés et qui sont à éviter.
• L’alemtuzumab (Lemtrada°), un anticorps monoclonal
antilymphocytaire, n’a pas d’efficacité clinique
démontrée, et il expose à de nombreux effets indé-
sirables graves, parfois mortels, notamment : réactions
liées à la perfusion (dont fibrillations auriculaires
et hypotensions), infections, troubles
auto-immuns fréquents (dont troubles thyroïdiens,
purpuras thrombopéniques, cytopénies et néphropathies)
(n° 374 p. 897 ; n° 384 p. 795).
• Le natalizumab (Tysabri°), un anticorps monoclonal,
expose à des infections opportunistes graves,
parfois mortelles, dont des leucoencéphalopathies
multifocales progressives, des réactions d’hyper -
sensibilité parfois graves, des atteintes hépatiques
(n°  330  p.  261 ; n°  333  p.  508 ; n°  374  p.  896 ;
n° 398 p. 899 ; n° 399 p. 24).
• Le tériflunomide (Aubagio°) expose à des effets
indésirables graves, parfois mortels : atteintes
hépatiques, leucopénies et infections. Il expose
aussi à des neuropathies périphériques (n° 373 p. 808-
812).


Sur quelles données repose ce bilan des médicaments à écarter ? Quelle est notre méthode pour déterminer la balance bénéfices-risques d’un mé-dicament ? Ce bilan porte sur les médicaments dont l’analyse détaillée a été publiée dans Prescrire au cours des années 2010 à 2018, soit 9 années. Il s’agit d’analyses de nouvelles spécialités pharmaceutiques, de nouvelles indications, de suivis d’évaluation, tant sur les effets indésirables que sur les données d’efficacité, et parfois de réactualisations de données concernant certains effets indésirables d’un médicament. Un des principaux objectifs de Prescrire est d’apporter aux soignants, et ainsi aux patients, des informations claires, synthétiques, fiables et actualisées, indépendantes des conflits d’intérêts commerciaux ou corporatistes, dont ils ont besoin pour leur pratique. L’organisation de Prescrire répond à ces principes afin de garantir la qualité des informations apportées aux abonnés : une équipe de rédaction issue de diverses professions de santé et divers modes d’exercice, exempte de conflits d’intérêts, s’appuyant sur un vaste réseau de relecteurs (spécialistes très
divers, méthodologistes et praticiens représentatifs du lectorat), un processus de rédaction collective (symbolisé par la signature “Prescrire”) avec de multiples contrôles qualité et regards croisés tout
au long de la rédaction d’un article (lire “L’histoire
collective du chemin d’un texte Prescrire” sur le site
www.prescrire.org).
Et un principe inaltérable d’indépendance  :
Prescrire est financé intégralement par ses abonnés.
Les firmes, pouvoirs publics, assureurs maladie ou
organismes chargés de l’organisation des systèmes
de soins n’ont aucune prise financière sur le contenu
des productions Prescrire.
Comparaison aux options de référence.
L’arrivée de nouveaux médicaments, de nouveaux
éléments d’évaluation, de nouvelles données sur
les effets indésirables remet constamment en question
la balance bénéfices-risques et le choix des
options de traitement.
Tous les médicaments ne se valent pas. Dans
certaines situations, des médicaments sont utiles :
ils apportent un progrès thérapeutique par rapport
à d’autres options. En revanche, d’autres médicaments
sont plus dangereux qu’utiles et sont à
écarter de la panoplie thérapeutique (3).
L’évaluation des médicaments par Prescrire s’appuie
sur une recherche documentaire méthodique
et reproductible, et un travail collectif d’analyse
selon une procédure établie :
– hiérarchisation des données d’efficacité avec
priorité aux données de plus fort niveau de preuves,
et d’abord celles issues d’essais comparatifs randomisés,
en double aveugle ;
– comparaison au traitement de référence (médicamenteux
ou non) quand il existe, suite à la détermination
précise du meilleur traitement
comparateur ;
– résultats basés sur des critères
d’évaluation clinique les plus pertinents
pour les patients, en écartant
aussi souvent que possible
les critères intermédiaires, tels
qu’un résultat biologique, sans
preuve d’une efficacité sur la qualité
de vie des patients (4,5).
Analyse attentive des effets indésirables.
L’analyse des effets indésirables d’un médicament
est plus complexe, car ils sont souvent moins étudiés
que l’efficacité. Ce décalage est à prendre en
compte.
Pour constituer le profil d’effets indésirables,
l’analyse s’appuie sur les divers signaux apparus
au cours des essais cliniques, les parentés pharmacologiques
du médicament et les données de pharmacologie
animale.
Au moment de l’autorisation de mise sur le marché
(AMM), beaucoup d’incertitudes persistent.
Certains effets indésirables, rares mais graves,
peuvent ne pas avoir été repérés lors des essais, et
le sont parfois seulement après plusieurs années
d’utilisation par un grand nombre de patients (3).
Données empiriques, expérience personnelle
: évaluation entachée de biais majeurs.
L’évaluation empirique de la balance bénéficesrisques
d’un médicament, basée sur l’expérience
personnelle, est importante pour imaginer des pistes de recherche, mais elle est entachée de biais majeurs qui réduisent beaucoup le niveau de preuves de ses résultats (3,4). Ainsi, certaines évolutions particulières d’une maladie sont parfois signalées, sans que l’on sache dans quelle mesure le médicament en est la cause, ni quel est le rôle d’autres facteurs : évolution naturelle de la maladie, effet placebo, effet d’un autre traitement pris à l’insu du soignant, modification du mode de vie ou de l’alimentation, etc. Et quand une amélioration est observée chez certains patients, l’évaluation empirique ne permet pas de dénombrer les patients qui sont au contraire aggravés par la même intervention (3). Les données expérimentales obtenues chez des
patients ayant participé à des essais cliniques, particulièrement à des essais randomisés en double aveugle versus traitement de référence, sont le principal moyen d’écarter un maximum de biais auxquels expose une évaluation ne comportant que l’observation non comparative d’un nombre limité
de patients (3,4). Maladies graves en impasse thérapeutique : informer sur les conséquences des interventions.
En situation d’impasse thérapeutique dans une maladie grave, à titre individuel, les patients
font des choix divers : du refus de tout traitement, jusqu’à l’essai de tout médicament ayant
une faible probabilité de procurer une amélioration passagère, même au risque d’effets indésirables
graves. Dans certaines situations, dont l’issue fatale est prévisible à relativement court terme, des soignants
estiment justifié de tenter des traitements “de la dernière chance”, sans toujours en avertir les patients,
ou en leur fournissant une information incomplète, sciemment ou non.
Pourtant, les patients en impasse thérapeutique ne sont pas des cobayes : les “essais” de médicaments
ne relèvent pas des soins mais d’une recherche clinique réalisée dans les règles. Il est en effet utile que des patients soient inclus dans une
recherche clinique, en ayant connaissance des risques et en sachant que les bénéfices espérés sont
incertains. Les chercheurs doivent publier les résultats de ces essais afin de faire évoluer les connaissances.
Dans tous les cas, le choix pour un patient de ne pas participer à un essai rigoureux ou de refuser un
traitement “de la dernière chance”, dont la balance bénéfices-risques est mal cernée, doit lui être pré-
senté comme une véritable option. Pas comme un abandon. L’accompagnement, l’attention portée aux
patients, les soins symptomatiques, font partie des soins utiles, même s’ils ne visent pas la guérison ou
le ralentissement de l’évolution d’une maladie. Contrairement aux médicaments testés dans des
essais cliniques pour lesquels l’incertitude est grande, les médicaments utilisés dans le cadre des
soins doivent avoir une balance bénéfices-risques raisonnable. Il est de l’intérêt collectif que l’AMM soit octroyée sur la base d’une efficacité démontrée par rapport au traitement de référence et d’un profil d’effets indésirables acceptable au vu de la situation, car une fois l’AMM accordée, en général, l’évaluation de l’efficacité d’un médicament ne progresse plus, ou très peu (3).

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Re: Revue Prescrire liste noire

Message non lu par Nostromo » 01 févr. 2019, 13:24

Salut Nicolas,

Très bonne initiative que celle de ce magazine / association.
zoniko a écrit :Comme tous les ans, la liste noire www.prescrire.org rechercher "écarter"
J'ai un peu galéré pour le trouver, peut-être (pas dit, mais essayons toujours...) ces deux liens plus directs seront-ils plus accessibles :

http://www.prescrire.org/Fr/202/1841/55 ... tails.aspx (Fiche pour le Natalizumab, avec un lien en bas de page pour le palmarès complet) ;
http://www.prescrire.org/Fr/61F9D98004D ... nload.aspx (Lien direct vers le palmarès complet, en pdf).

J'avoue ne pas être certain de la pérennité de chacun de ces liens, en particulier pour le second...

A bientôt,

Jean-Philippe.

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Bilan 2019 des médicaments à écarter - Revue Prescrire

Message non lu par Defcom » 01 févr. 2019, 22:07

Bonsoir a tous
Comme tous les ans ,la revue Prescrire présente sa liste pour aider à choisir des soins de qualité et éviter des dommages disproportionnés pour les patients .
Bref,on va se faire peur
Voir la liste de ces médicaments Prescrire
"Lorsque tu fais quelque chose, sache que tu auras contre toi, ceux qui voudraient faire la même chose, ceux qui voulaient le contraire, et l'immense majorité de ceux qui ne voulaient rien faire."

khadija
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Re: Bilan 2019 des médicaments à écarter - Revue Prescrire

Message non lu par khadija » 02 févr. 2019, 00:07

Merci pour l'info intéressante defcom.

khadija
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Re: Revue Prescrire liste noire

Message non lu par khadija » 02 févr. 2019, 00:39

Merci zoniko pour cette superbe info.

maglight
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Re: Revue Prescrire liste noire

Message non lu par maglight » 02 févr. 2019, 02:37

zoniko a écrit :
01 févr. 2019, 10:30
Le titre est tapageur et les médias le reprend tel quel, alors que l'explication est plus nuancée sur cette liste. A voir dessous


Comme tous les ans, la liste noire www.prescrire.org rechercher "écarter"
yep Zoniko <2 intéressant tout ça, très bonne initiative que ce partage, merci Nico
Tchuss maglight

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Re: Revue Prescrire liste noire

Message non lu par Bashogun » 02 févr. 2019, 07:51

Bonjour à toutes et à tous !
je me suis permis de fusionner les sujets de zoniko et de Defcom qui traitent de la même question, pour plus de clarté.
Ce 'palmarès' de la revue Prescrire est annuel et on retrouve le plus souvent les mêmes traitements. Pour autant, la balance bénéfices/risques s'agissant d'immuno-modulateurs et -suppresseurs est une donnée difficile à cerner en toute objectivité. Qui plus est, tel traitement pourra très bien convenir à tel patient, mais pas du tout à tel autre.
Il faut donc prendre cet article avec du recul.

Bien à vous
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Nostromo
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Re: Revue Prescrire liste noire

Message non lu par Nostromo » 02 févr. 2019, 14:39

Salut Basho,
Bashogun a écrit :Qui plus est, tel traitement pourra très bien convenir à tel patient, mais pas du tout à tel autre.
Il faut donc prendre cet article avec du recul.
Moui, mais non, ça n'est pas si simple. Sur quoi peut-on bien se baser en effet pour affirmer que "tel traitement" convient à tel patient ? La seule indication fiable que je puisse envisager est l'absence d'effets indésirables graves : "untel n'est pas encore mort du traitement, donc le traitement lui convient" (je caricature, certes, mais pas tant que ça et je pense avoir fait passer l'idée ;) ).

En revanche, et puisque dans ce cas on ne s'intéresse qu'à des cas individuels ("tel" patient), pour ce qui est de l'évolution de la maladie de "tel" patient, personne de dispose du moindre élément pour affirmer que si elle évolue de façon peu agressive, c'est "grâce" au traitement, de la même façon que personne ne peut dire qu'une évolution plus agressive est le signe que le traitement ne marche pas. Les seules connaissances qu'on a de l'efficacité des traitements sont statistiques et l'évolution individuelle de chaque patient reste imprévisible (dans le cas particulier de "tel" patient, la sep ne se pronostique pas).

Affirmer que tel traitement convient à tel patient, c'est nier ce dernier point, que l'évolution individuelle de chaque patient est imprévisible : il y a une contradiction logique formelle, car on se repose sur une évolution constatée avec le traitement, qu'on juge moins grave que... moins grave que quoi, sinon que le pronostic qu'on en aura fait a priori ? Ah tiens, donc la sep se pronostique au cas par cas, maintenant ?

A bientôt,

Jean-Philippe.

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